Som fastlege har du ansvar å ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere (fastlegeforskriften §19). Her finner du nyttige tips og god informasjon som gjør jobben lettere, mindre frustrerende og kan øke sikkerheten for dine pasienter.
Drammen har over 100.000 innbyggere og rundt 6500 ansatte. Det er 89 fastleger fordelt på 24 fastlegekontor og 3 introduksjonsleger. I en kommune der det ikke er mulig at «alle kjenner alle», er vi avhengige av å ha tydelige retningslinjer for samarbeidet.
Dialogmeldinger blir liggende som del av pasientens journal. Dette er derfor ikke et sted for klage eller melding av avvik på samarbeidende tjenester.
Du kan kontakte samhandlingslegene :
Samhandlingslegene - Vestre Viken HF
Alternativt kan du sende avvik direkte til sykehuset:
Her kan du klage/melde avvik på behandling eller annen kontakt du har hatt med oss.
Du kan med fordel ta direkte kontakt med tjenesten det gjelder, dersom du har kontaktinformasjon.
Alternativt kontakter du vakthavende kommuneoverlege på telefon 32 04 72 70 eller sender e- post til mfv@drammen.kommune.no (unngå personsensitiv informasjon).
Kommuneoverlege vil i disse tilfellene melde avvik på dine vegne til tjenesten det gjelder, og hvis det er aktuelt bistå i dialog mellom deg og tjenesten.
Drammen sykehus er den delen av spesialisthelsetjenesten du vil samhandle mest med.
Prioritert nummer til sentralbordet er 67 50 56 90.
Når man er ny i området, kan det være uoversiktlig og uklart hvilke pasienter som skal hvor og hvilke lokale rutiner som gjelder. Det er laget en overordnet retningslinje for samhandling mellom sykehusleger og leger i kommune:
Samhandlingslegene (tidligere kalt praksiskonsulentordningen (PKO)) er fastleger med deltidsstilling som konsulent på sykehuset. De jobber for bedret samhandling mellom primærhelsetjenesten og sykehuset. De kan kontaktes dersom du har spørsmål om eller opplever problemer i samhandling med sykehuset.
Helsenorge har oppdatert liste over avtalespesialister i området: Avtalespesialister (helse-sorost.no)
Meldingene skal være kortfattet og saklige, og inneholde konkret problemstilling med relevante helseopplysninger.
Husk at meldingene blir værende i både fastlegejournal og kommunens journalsystem.
Avvik skal ikke meldes via elektronisk meldingssystem i journal, men i e- post eller telefonisk kontakt til tjenesten.
Ønskelig at fastlege/ kommunale tjenester besvarer elektronisk melding innen 5 virkedøgn.
Dersom det haster med kontakt med hjemmetjenesten (raskere enn 5 dager), må aktuelle tjeneste kontaktes per telefon (telefonliste ulike soner i hjemmetjenesten+ oversikt over soner)
Håndtering av elektroniske meldinger som ikke inneholder nok informasjon eller som du mener ikke kan løses ved meldingsutveksling alene:
Vær konkret i tilbakemelding om veien videre. Eksempler:
Etterspør mer informasjon (vær konkret). Hjemmetjenesten bruker kommunikasjonsverktøyet ISBAR og scoringsverktøyet NEWS- slik at relevante målinger kan etterspørres på en enkel måte.
Be om et telefonnummer du kan ringe for direkte kontakt med tjenesten.
Hvis behov for legetime for avklaring: Informer om at pasienten må bestille legetime/ tilby konkret tidspunkt for legetime eller hjemmebesøk .
Be om samhandlingsmøte eller at person fra tjenesten følger pasienten til legetime dersom behov for det.
Multidose er maskinelt pakkede og kontrollerte legemiddeldoser pakket etter en pasients legemiddelliste. Systemet er tilpasset inntil 8 doser per døgn og kan pakkes for 1-, 2- eller 4-uker. Klokkeslett tilpasses hver enkelt, og kosttilskudd kan også inkluderes.
For fastleger som ikke har multidose i e- resept:
For fastleger med multidose i e-resept
E- læring: Direktoratet har laget et e-læringskurs om multidose e-resept. Kurset tar cirka 20 minutter.
Privat multidose:
Tverrfaglig legemiddelgjennomgang bør gjennomføres når det er sammensatte utfordringer som gir behov for målinger og observasjoner i hjemmet.
Ønsker du som fastlege:
Hjemmesykepleier kan også ta initiativ til tverrfaglig legemiddelgjennomgang.
Flyktninger som har søkt asyl i Norge er medlemmer i folketrygden. Ukrainere har kollektiv beskyttelse i Norge, og har lik rett på helsetjenester som befolkningen ellers. Dette innebærer:
Send elektronisk dialogmelding (forespørsel) til Smittevern eller ring på telefon: 32 04 52 40
Flyktninger som ikke har D- nummer oppfordres til å registrere seg hos politiet for å få tildelt dette.
MSIS-melding sendes senest første virkedag etter er diagnostiserende lege er blitt kjent med pasientens diagnose til Smittevernkontoret v/smittevernoverlege, Schwartzgate 6, 3043 Drammen
Varslingspliktige tilstander varsles vakthavende kommuneoverlege på 32 04 72 70.
Forsikre deg om at hjemmetjenesten får beskjed dersom det er behov for oppfølging samme dag. Vanligvis må du da ringe hjemmetjenesten i tillegg til å sende elektronisk melding.
Dersom det etterspørres målinger, bør du presisere anbefalte tiltak ved avvik. Se mer om dette under avsnitt «behandlingsplan»
Fagteamet i hjemmebaserte tjenester i Drammen består av spesialisert og tverrfaglig kompetanse med rollene kreftkoordinator, hukommelsesteam og allmennsykepleiere (AKS). Fagteamet er en egen avdeling som jobber ut mot hjemmeboende i Drammen kommune. Alle i fagteamet jobber pasientrettet, men bistår også øvrige tjenester (eks hjemmesykepleien) med kompetanseheving og faglig veiledning. Fagteamet har 4 allmennsykepleiere som arbeider i en selvstendig rolle i hvert sitt distrikt på dagtid mandag - fredag.
Målgruppen til allmennsykepleier er primært multisyke hjemmeboende, skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte behov. Allmennsykepleiere gjennomfører bred kartlegging og klinisk undersøkelse ut ifra pasientens utfordringer, og iverksetter tiltak for at pasienter skal kunne bo best mulig i eget hjem. For å få til gode tiltak og videre oppfølging av den enkelte pasient, er det essensielt å få til godt samarbeid med blant annet pasientens fastlege.
Kontaktinformasjon finnes i Teams for fastleger (send e- post til mfv@drammen.kommune.no dersom du jobber som fastlege i Drammen ikke har mottat lenke til Teams- gruppen)
Allmennsykepleier kan ta blodprøver av pasienter som en del av pasientkartlegging- og oppfølging. I forkant av planlagte hjemmebesøk, kontaktes da fastlege per e- link eller telefon (hvis det haster med svar tidligere enn 5 dager), for å avklare om fastlege ønsker å rekvirere blodprøver på det aktuelle hjemmebesøket. Fastlegen har ansvar for medisinsk oppfølging av prøvesvar.
Kreftkoordinator kan kontaktes direkte av pasienter eller pårørende. De bistår med informasjon, råd og veiledning knyttet til diagnose, behandling, rehabilitering og lindring.
Kontaktinformasjon:
Elisabeth Grønlund
Mobil: 46 88 43 46
E-post: Elisabeth.gronlund@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)
Ann Karin Johannesen
Mobil: 97 46 26 80
E-post: Ann.karin.johannesen@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)
Drammen kommune har et team med demenskoordinator, sykepleiere og ergoterapeut som kan bistå med:
Hukommelsesteamet er et lavterskeltilbud og tjenesten er gratis.
Kontaktinformasjon:
Stadig flere pasienter ønsker å tilbringe sine siste dager hjemme i stedet for på sykehus eller institusjon. For at dette skal fungere, er det viktig at fastlege og hjemmesykepleien samarbeider godt og lager gode planer sammen med pasienten.
Drammen kommune benytter tiltaksplanen «Livets siste dager» (LiSID). Dette er en plan for lindring i livets sluttfase. Livets siste dager skal kun brukes til døende pasienter. Alle ansatte som skal ta i bruk planen skal ha gjennomgått egen opplæring. Bruk av «Livets siste dager» kvalitetssikrer oppfølgingen pasienten får, inkludert stell og pleie.
Se planen her: EKSEMPELUTGAVE_Livets siste dager_hjemmesykepleie (helse-bergen.no)
Du kan lese mer her: Livets siste dagar
Det forutsettes at det har vært dialog mellom sykepleier og fastlege og/eller lege ved Palliativt senter (Drammen sykehus), og at alle er innforstått med pasientens tilstand. For å sikre dette bør lege og/ eller sykepleier gjennomføre forhåndssamtale med pasienter med begrenset forventet levetid for å avklare pasientens ønsker og legge en plan. Dette bør skje i god tid før pasientens siste dager.
1. Definere at pasienten er døende. Dette gjøres tverrfaglig av lege og sykepleier. Alle reversible årsaker til pasientens tilstand skal være/bli vurdert. Les mer: Vurder om pasienten er i livets siste dager
2. Ordinere medikamentskrin: eHåndbok - VV Medikamentskrin - symptomlindring i livets sluttfase (vestreviken.no)
3. Godkjenne oppstart av Livets siste dager og fyller ut del 1 av planen:
4. Bruk av Livets siste dager skal revurderes etter tre dager. Hjemmesykepleien tar telefonisk kontakt med fastlegekontoret etter avtale med fastlegen. Ved uendret eller forverret tilstand opprettholdes «Livets siste dager»
Målgruppen er pasienter med alvorlige kroniske sykdommer som lungesykdom, hjertesvikt, diabetes eller kreft. I oppstarten vil vi ha særlig fokus på pasienter med KOLS fra grad 2. De må være kognitivt velfungerende og være i stand til å ta ansvar for egen helse med veiledning fra helsepersonell.
Digital hjemmeoppfølging har som mål å øke pasientenes kompetanse om egen helse, gi økt trygghet og livskvalitet. Digital hjemmeoppfølging kan bidra til å unngå alvorlig forverring av sykdom, innleggelse i sykehus og økt behov for helse og omsorgstjenester.
Tjenesten tildeles av kommunen. Fastleger som har pasienter de tenker kan være aktuelle, sender en PLO melding til Drammen-saksbehandling.
Fastlege vil bli bedt om å legge føringer for hvilke målinger som skal tas, hyppighet på målinger, grenseverdier og annet innhold i pasientens egenbehandlingsplan.
Egenbehandlingsplanen er en systematisering og skriftliggjøring av de råd pasienten får for å følge opp egen helse hjemme. Det vil foreligge standardiserte, men fleksible maler for egenbehandlingsplan hos oppfølgingstjenesten. Oppfølgingstjenesten i Drammen er bemannet med sykepleiere og de vil følge opp pasientene opptil to dager per uke.
Arbeidet ble satt i gang fra 12. februar 2024 og tjenesten bygges opp ut fra behov.
Nasjonal utprøving av digital hjemmeoppfølging (DHO) er gjennomført på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet i perioden juni 2018 – 2021. Det er gjennomført i regi av Nasjonalt Velferdsteknologiprogram, som består av Direktoratet for E-helse, KS og Helsedirektoratet. Med bakgrunn i Helsedirektoratets sluttrapport skal Drammen kommune bygge opp en oppfølgingstjeneste for DHO.
Drammen kommune har Tellu AS som hovedleverandør av mestrings- og trygghetsskapende teknologi og digital hjemmeoppfølging. Mer informasjon om digital hjemmeoppfølging på Tellu sine nettsider.
Dersom fastlegen ønsker, kan det gis tilgang til Tellus løsning. Den er webbasert, og ID-porten benyttes som påloggingsmetode. Det vil ikke være kostnader forbundet med tilgangen.
Kontaktinformasjon Prosjektleder i Drammen:
Hege T. Rokke.
Mail: hege.torgersen.rokke@drammen.kommune.no
Telefon: 995 11 477
Mer informasjon om Digital hjemmeoppfølging hos Helsedirektoratet
Informasjon fra Tellu: Digital hjemmeoppfølging (tellu.no)
Drammen legevakt har et vertskommunesamarbeid med Lier og Nordre Holmestrand.
Pasienter som bor eller oppholder seg i disse kommunene og har behov for øyeblikkelig legehjelp, kan henvende seg til legevakten.
Pasienter med avklart tilstand og lav risiko for forverring, kan legges inn på kommunal KAD i stedet for på sykehus. KAD holder til på Drammen helsehus, har 8 plasser, og har lege tilgjengelig på dagtid hverdager.
Behandlingsplan for tiden fram til neste hverdag må følge pasienten ved innleggelse.
Telefon til KAD: 991 20 270.
For mer informasjon om kriterier: Les her
PLO melding til Nye Drammen kommune – fysioterapi eller Nye Drammen kommune - ergoterapi
Telefon 32048570 / e-post: ergofysiohenvendelser@drammen.kommune.no
Vi er i oppstartsfase med å benytte Clinical Frailty Scale for å differensiere på tiltak og innsatsen vi yter til våre innbyggere.
| Forebyggende tiltak Kjennetegn: 65 + med begynnende funksjonssvikt og aktivitetsutfordringer. Har få eller ingen kommunale helsetjenester fra før. Klarer fortsatt mye selv, men noe begynner å bli vanskelig. Se egen informasjon. |
| Rehabiliterende tiltak Kjennetegn: Voksne med nyoppstått funksjonssvikt grunnet skade eller sykdom, og har vansker med å mestre daglige aktiviteter grunnet nedsatt fysisk funksjon. Utføres av rehabiliteringsteam eller monofaglig innsats. I hjemmet eller i rehabiliteringsinstitusjon. |
|
Kompenserende tiltak |
Forebyggende tjeneste i aktivitet og rehabilitering er en tjeneste med tilbud om kartleggingssamtale, og eventuelt påfølgende intervensjon, med ergoterapeut eller fysioterapeut, eventuelt tverrfaglig. Vi består av faste ergoterapeuter og fysioterapeuter som bistår hele Drammen kommune og samarbeider tett med Forebyggende helseteam for seniorer.
Innbyggere (65+) uten kommunale tjenester, som enten henvender seg til kommunen for første gang, eller henvises fra samarbeidspartnere som for eksempel forebyggende helseteam for seniorer, fastlege eller saksbehandler. Alder er ikke et eksklusjonskriterie, men hovedfokus vil ligge på innbyggere over 65 år.
Tidspunkt for konsultasjon
Sett av ekstra tid
Kommunikasjon
Samarbeid
Medisinliste
Årskontroll
For tjenestemottakere som mottar heldøgnsomsorg eller der kommunen har en sentral rolle i helseoppfølgingen, kan forespørsler om årskontroll komme fra tjenesten. Det foreligger en intern rutine for gjennomføringen av årskontroll i kommunen, som følger:
Vedtak fattes vanligvis i samarbeid med tjenesten som følger pasienten i det daglige.
Dersom du mottar forespørsel om vedtak i PLO- melding eller selv vurderer at det er behov for vedtak, kan følgende fremgangsmåte benyttes:
1. Skriv PLO- melding til tjenesten og etterspør deres vurdering av samtykkekompetanse og behov for tvang dersom du ikke allerede har mottatt denne vurderingen. (Tjenesten kan benytte EQS rutine 6772)
2. Sett opp pasienten til legetime/ be tjenesten bestille legetime slik at du selv kan gjøre en vurdering av samtykkekompetanse.
3. Vedtak kan skriftliggjøres under konsultasjon eller du kan be om samarbeidsmøte med tjenesten for beslutning og eventuelt fatting av vedtak.
Slike vedtak fattes av den som har det overordnete faglige ansvaret for tjenesten, og spesialisthelsetjenesten skal bistå ved utformingen av tiltakene.
Kommunale tjenester melder til fastlege dersom behov for bistand til en eller flere av følgende:
For mer informasjon: Helsejus | Drammen kommune
