I dette kapittelet beskrives sentrale utfordringer som det er viktig å finne løsninger på for å lykkes med rehabiliteringsarbeidet i kommunen. Det skisseres videre mulige løsninger og anbefalinger. Anbefalingene er sammenfattet i strategiene.
Forskning viser at for å oppnå varig bedring og et «løft» i funksjonsnivå, må treningstiltakene ha et visst nivå av intensitet. Dette, i tillegg til at tiltakene er målrettede og strukturerte, skiller rehabilitering fra tilfeldige og mindre systematiske aktivitetstiltak.
Erfaringer viser at brukere som har vedtak om midlertidig opphold/korttidsplass på institusjon er greit ivaretatt, i den forstand at samhandlingen mellom aktørene er avklart og hele tilbudet til den enkelte gis på institusjonen.
For brukere som har tjenester i hjemmet og alle aktører bruker samme journalsystem (primært Gerica), ligger muligheten for informasjonsutveksling om den enkelte bruker godt til rette. Det kan likevel oppstå utfordringer med koordinering av tjenestene og samhandling om felles mål. Det er enda større utfordringer der brukere har tjenester fra enheter som benytter ulike journalsystemer. Kommunens journalsystemer er i liten grad tilrettelagt for samhandling på tvers av systemer, og fastleger og avtalefysioterapeuter har mange ulike journalsystemer. Dette gir utfordringer med samhandling og koordinering.
Brukere som har tjenester det ikke er vedtak på, må i praksis ofte koordinere tjenestene selv. Det er ingen automatikk i at de ulike tjenestene er klar over det samlede tilbudet brukeren har. Det kan for eksempel gjelde en bruker som går til en fysioterapeut med kommunal driftsavtale (avtalefysioterapeut), psykolog og har ergoterapitjenester fra kommunen.
Forskriften legger koordineringsrollen til en koordinerende enhet i kommunen. I Drammen kommune er denne funksjonen en av mange funksjoner ved Tjenestetildeling og koordinerende enhet. Erfaring både fra Drammen og mange andre kommuner, viser at det da kan være utfordrende å dekke funksjonen slik den er beskrevet i forskriften.
I tillegg til en styrket Koordinerende enhet, kan det se ut som et behov å ha tydeligere koordinatorroller. Det kan gjøres ved at en av de ressursene som er rundt brukeren blir utpekt som en slik koordinator. Alternativt etableres det en egen rehabiliteringskoordinator med ansvar for koordinering av tiltakene rundt innbyggere over 18 år med rehabiliteringsbehov etter forskriften. Oppgaver knyttet til utarbeidelse av individuell rehabiliteringsplan kan også være aktuelt.
Vedkommende kan være knyttet til en rehabiliteringsavdeling eller til Aktivitet og rehabilitering.
Det vil være viktig å utarbeide/anskaffe digitale løsninger der man sammen kan utarbeide og ajourføre en individuell rehabiliteringsplan. Det finnes slikt verktøy til individuell plan. Det er ikke hensiktsmessig å utarbeide en fullstendig individuell plan for alle brukere, og de har selv full rett til å takke nei. Det er likevel behov for å skriftliggjøre og dokumentere mål og tiltak, og ikke minst justere tiltak etter endret funksjon. Til det bruket må det være et felles system, som også brukeren eller pårørende har tilgang til.
Gjennom et tverrfaglig arbeidsverksted som ble gjennomført høsten 2021, ble det avdekket at mange tjenester som er nødvendig i et helhetlig rehabiliteringsforløp er tilgjengelige i kommunen, men at samhandlingen mellom noen tjenester og fagkompetanser oppleves mangelfulle.
Det erfares at det tar lang tid og er ventetid når en bruker har fått funksjonsfall og det er behov for annen bolig.
Boligtjenesten er en tjeneste som ligger under virksomhet Ny start. Her fattes vedtak på tildeling av bolig. Tjenestetildeling og koordinerende enhet har tildeling av tjenester i boliger særskilt tilrettelagt for heldøgns omsorg og boligtjenesten fatter vedtak om boligen. Det kan se ut til at fokus på og hjelp til selv å kjøpe ny bolig, er et svakt punkt. Dette på tross av at de fleste eier en bolig før funksjonsfallet. Ressurser til å se det private markedet og kommunens tilbud under ett, drive aktiv bistand og hjelp ved boligspørsmål, kan være hensiktsmessig både for brukerne og for kommunens økonomi.
Hvordan kommunen kan bistå til at innbyggere selv skaffer seg egnet bolig etter funksjonsfall går ut over mandatet for denne strategien, men anbefales tatt inn i andre planer. Hvordan kommunen kan veilede og støtte til ombygging av eksisterende bolig må være en del av spørsmålet.
Mange brukere vil ha behov for økonomisk støtte, arbeidstiltak, utdanning og annen planlegging av hverdagen. Det oppleves som ressurser til å bistå brukeren på slike områder ikke er tilgjengelige. Det er mulig dette handler om å kjenne til kommunens ressurser, og dermed kan løses gjennom bedre koordinering av tjenestene og ved at rehabiliteringskoordinator har en mer helhetlig oversikt over kommunens tjenestetilbud.
Drammen kommune har ett årsverk ansatt logoped, ansatt i virksomhet Aktivitet og rehabilitering, og hovedarbeidsplass Helsehuset. I tillegg er det mange selvstendig næringsdrivende logopeder som behandler i brukernes hjem, finansiert av Helfo.
Det finnes ansatte med ernæringskompetanse i kommunen, men disse brukes i svært liten grad til individuell vurdering.
Veilederen for rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator1, anbefaler at kommunene har et robust og faglig tyngdepunkt for rehabilitering. Et slikt rehabiliteringsmiljø bør kunne være en ressurs for den øvrige helse- og omsorgstjenesten slik at de får tilgang til nødvendig kompetanse når de har behov for det. Det innebærer også at det må være lett å finne fram til kommunens rehabiliteringstjenester og at tjenestene samhandler med andre i kommunen, inkludert fastlegetjenesten.
Personer med funksjonsfall, og særlig eldre, har etter etablering av hverdagsrehabilitering fått et utvidet tilbud om rehabilitering i eget hjem og nærmiljø.
Mange kommuner gir uttrykk for at de har gode erfaringer. Det er stor entusiasme omkring tilbudet, og det er utviklet en rekke lokale ressurser, verktøy og hjelpemidler. Forskningen som foreligger, peker i retning av positive gevinster for brukerne og kommunene, men resultatene er få og ikke entydige. Hverdagsrehabilitering er en intervensjon som skal bidra til sunn aldring. I denne intervensjonen er brukerinvolvering en nøkkelfaktor for et personsentrert utfall, samtidig som hverdagsrehabiliteringen skal baseres på brukerens ønsker og mål.
Per i dag er det ikke et systematisk hverdagsrehabiliteringsarbeid i hele kommunen, heller ikke en konkret samforståelse med alle hjemmetjenesteavdelingen om hvordan organisere hverdagsrehabilitering i kommunen.
Mange pasienter (særlig innbyggere med muskel/skjelett skader og –plager samt med nevrologiske sykdommer i tidlig fase) er pasienter/brukere hos private aktører: avtalefysioterapeuter, fastlege, samt hos friskliv, NAV med videre.
Kommunens ansatte har mye kunnskap om hverdagsrehabilitering, men arbeidsmodellen ikke like godt forankret og arbeidsformen ikke like godt innarbeidet i alle tjenestene/avdelingene.
Pasienter som ikke har kommunale vedtak eller pasienter hos ansatte fysio og ergoterapeuter, opplever sannsynligvis mindre samhandling mellom de ulike aktørene.
Drammen kommune har et hjemmerehabiliteringstilbud med to hjemmerehabiliteringsteam som arbeider kommuneovergripende.
Kommunen har ikke etablert tilbud om dagrehabilitering.
Hjemmerehabiliteringstilbudet vurderes å fungerer bra for brukerne. Tilbudet ivaretar tverrfagligheten og kompetansen de fleste brukerne har behov for. Det er etablert gode ordninger for intern samhandling i teamet, mens samhandling med andre aktører utenfor helsetjenestene er mer utfordrende. Samhandling hjemmetjenesten fungerer i varierende grad.
Tilbudet vurderes å være riktig dimensjonert ut fra dagens brukere. Med utgangspunkt i statistikk over forekomst og erfaringer fra tjenestene vil behovet anslås til å være inntil 35 aktive pasienter til enhver tid for hjemme- og dagrehabilitering samlet.
Per i dag har kommunen rehabilitering i institusjon ved Drammen helsehus og ved Bråta helse- og aktivitetssenter. Brukere med behov for rehabilitering kan også være på andre korttidsopphold i kommunen og brukere som har et rehabiliteringstilbud, men som ikke har vedtak om rehabilitering.
Dagens organisering med rehabilitering i institusjon på flere steder i kommunen, er ikke i tråd med hverken forskning eller nasjonale anbefalinger.
Per i dag er det Bråta helse- og aktivitetssenter som i størst grad har fasiliteter som legger godt til rette for å kunne tilby et komplett døgn- og dagrehabiliteringstilbud til kommunes innbyggere. Bråta helse- og aktivitetssenter har svømmebasseng og treningssal, samt gode turområder i nær tilknytning. Selve utformingen av avdelingene er godt tilrettelagt for rehabilitering.
Dimensjonering av institusjonsrehabiliteringstilbudet avhenger av den totale rehabiliteringskapasiteten, inkludert hjemme- / og dagrehabilitering.
For personer med rehabiliteringsopphold vil oppholdets lengde avhenge av andre faktorer, som for eksempel tilgang på egnet/tilrettelagt bolig. Arbeidsfordelingen mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten påvirker også pågangen på institusjonsrehabilitering i kommunen.
Dagens vedtakspraksis på rehabiliteringsvedtak er at det som hovedregel først fattes vedtak om korttidsopphold og at rehabiliteringsvedtak fattes etter nærmere kartlegging.
Rehabilitering bør samles i en dedikert avdeling og kommunen bør ha effektive rutiner og prosedyrer for kartlegging av pasienter med behov for døgnrehabilitering.
Avdelingen må ha:
