Figur 1 Inndeling av rehabilitering i ulike nivåer (rehabiliteringspyramiden)
Forebyggende og helsefremmende arbeid er strengt tatt ikke en del av et rehabiliteringstilbud, men er likevel «grunnmuren» i kommunens arbeid. Det er viktig å ha et tilstrekkelig og kunnskapsbasert forebyggende arbeid for å redusere forekomsten av funksjonsfall i befolkningen. Dette vil bidra til at kommunen skal kunne ha bærekraftige rehabiliteringstjenester og i siste instans: redusere presset på omsorgstjenesten, frafall i arbeidslivet etc. Kommunen tilbyr fallforebygging, sterk og stødig, forebyggende hjemmebesøk. I tillegg er det mange aktiviteter i regi av frivillige organisasjoner.
Tverrfaglig eller monofaglig tiltak. Fokus løft i funksjon og mestring av hverdagen.
Innbyggere som har opplevd eller i fare for fall i funksjon, men som i få tilfeller har hjemmetjenester.
Generell opptrening og mestring av hverdagsaktiviteter med hjelp av et tverrfaglig samarbeid
Nye brukere av hjemmetjenesten og innbyggere som har hjemmetjenester som har hatt eller i fare for et funksjonsfall
Hverdagsrehabilitering benyttes per 2021 i mindre grad, og det fattes få vedtak om hverdagsrehabilitering.
Intensiv tverrfaglig intervensjon for brukere som bor hjemme. Behov for tett oppfølging av fagkompetansen til blant annet ergo- / fysioterapi.
Brukere med fall i funksjon og behov for spesifikk behandling/tverrfaglig rehabilitering.
Drammen kommune har per 2021 to tverrfaglige team som arbeider med hjemmerehabilitering.
Intensiv tverrfaglig rehabilitering på institusjon der dette ikke kan ivaretas i hjemmet.
Personer som har behov for intensive og spesifikke rehabiliteringstjenester kombinert med noe omsorgsbehov.
Per i dag har kommunen rehabilitering i institusjon ved Drammen helsehus og ved Bråta helse- og aktivitetssenter. Brukere med behov for rehabilitering kan også være på andre korttidsopphold i kommunen.
Høyspesialisert tverrfaglig og intensiv rehabilitering
Brukere med sjeldne lidelser og behov for omfattende eller intensiv rehabilitering.
Spesialisthelsetjenesten ansvar for rehabilitering er mer konkret utformet for enn for kommunene, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5. De oppgavene som ikke er definert som spesialisthelsetjeneste, er et kommunalt ansvar.
Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.
Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det skal finnes en koordinerende enhet for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-3. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.
Koordinerende enhet skal ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Overordnet ansvar for individuell plan innebærer at enheten blant annet skal:
Pasient og bruker med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet individuell plan, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Vedkommende har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det.
For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan.
Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.
